各乡镇党委、人民政府，县直各单位：

《岳西县2008年度新型农村合作医疗补偿办法》已经县委、县政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行并认真组织实施。

                               2008年3月2日

岳西县2008年度新型农村合作医疗补偿办法

鉴于从2008年起中央和省、县财政对新农合补助标准由原来的每人每年40元提高到80元，农民个人缴费由原来的每人每年10元提高到20元，根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（皖卫农[2008]19号）和《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农[2007]89号）文件精神，结合《2008年度岳西县新型农村合作医疗实施方案》（岳政秘[2007]133号），制订本办法。

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；相对统一，分类补偿，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿;不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。

基金分两大类：风险基金、统筹基金。

（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在全县当年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。

（二）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。原则上，住院统筹基金占80%以上。

三、补偿模式

由住院补偿+慢性病补偿+门诊帐户模式逐步过渡到住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹模式。

四、住院补偿

（一）起付线：按医疗机构级别，分别设立不同的起付线：乡镇级定点医疗机构为100元；县级定点医疗机构为300元；县外协议医疗机构为500元，县外非协议医疗机构为600元。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。

（二）封顶线：住院补偿实际所得封顶原则上为5万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。

（三）补偿比例：在县内定点医疗机构住院，同级医疗机构的补偿比（名义补偿比）。乡镇级定点医疗机构为70%，县级（或二级医院）定点医疗机构为60%，县（市、区）外非协议、协议医疗机构为50-60%。具体列表如下：

（四）保底补偿：在县（市、区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。补偿比例应不低于30%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

（五）住院分娩补偿：住院分娩实行定额补偿。普通户正常分娩每次补偿200元，手术产每次补偿300元；低收入户正常分娩每次补偿300元，手术产每次补偿400元；低保户正常分娩每次补偿400元，手术产每次补偿500元。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。

五、非住院补偿

（一）门诊统筹：拟从2008年下半年开始实行门诊统筹，具体实施办法另行规定。从2009年起，全县取消家庭账户。原设立的家庭账户金使用权不变，但不得变相冲抵第二年参合资金。

（二）慢性病补偿：慢性病病种为高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、甲亢、类风湿病、结缔组织病。慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，年终结报。按50%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（实际补偿所得）为3000元。资金从门诊统筹基金中支出。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。其全年补偿封顶线与住院病人补偿封顶线相同。资金从住院统筹基金中支出。  

（三）二次补偿：二次补偿及其补偿比例视资金结余情况而定。

  六、其他补偿

（一）全县各定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》），《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级协议医疗机构不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的目录外药费从新农合质量保证金中扣除，纳入县新农合基金专户使用。

（二）全县各定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。

  （三）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），对其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

（四）鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。

（五）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。

（六）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

（七）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

（八）医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付方式，与县外的协议医疗机构进行直接垫付结算。新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。

七、有关说明

1、本办法从2008年1月1日起生效。2008年参合农民在1月1日至本办法下发期间，已经发生的住院医药费用，按照本办法予以补齐。

2、《2008年度岳西县新型农村合作医疗实施方案》（岳政秘[2007]133号）中有关补偿的内容以本办法为准。

3、本办法由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。